--Pilih Golongan Darah-- A B O AB

Belum Menikah Menikah

Kali

Penyakit Penyerta :

Tidak  Ya

Gejala klinis saat spesimen diambil :

Tanggal timbul gejala

--Pilih Bersedia Donor-- Bersedia Tidak Bersedia

Setelah saya mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan. Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan plasma dengan volume sesuai standar yang diberikan dan setuju diambil contoh darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa uji konfirmasi golongan darah dan skrining antibodi, uji saring terhadap penyakit HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, dan Sifilis, uji titer dan netralisasi antibodi, Anti HLA/HPA/HNA jika pendonor wanita dan pendonor wanita yang pernah hamil/keguguran/aborsi serta pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk kepentingan penelitian.
Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu ditindak lanjuti maka saya setuju untuk diberi kabar tertulis.

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi pendonor plasma konvalesen dan siap di hubungi oleh Tim Satgas Penanganan COVID-19 Indonesia atau PMI Kabupaten Blitar